Utilización de métodos anticonceptivos por mujeres con trombosis venosa actual en tratamiento con anticoagulante
Fecha: 08 Diciembre 2011 / Dentro de: Sin categoría / Compartir en: 
El término tromboembolia venosa (TEV) se refiere a un grupo de enfermedades que incluyen la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP). La incidencia estimada de TEV en mujeres en edad fértil oscila entre menos de una hasta 10/10.000 mujeres/año, según la edad y la metodología de los estudios. Las mujeres diagnosticadas son casi siempre tratadas con anticoagulantes, ya que los estudios realizados antes del uso sistemático de éstos demostraban un riesgo de un 20% de TEP fatal en pacientes con TVP no tratada. Estos tratamientos pueden ser limitados (entre 6 semanas y 6 meses) o crónicos, según si la TEV es idiopática o responde a alguna causa hereditaria o adquirida. En la tercera edición de los Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se recoge la condición “TVP/TEP actual”. Durante los preparativos de la reunión del grupo de expertos para revisar esos criterios, los autores de este artículo formularon una pregunta relevante en la que solicitaron una aclaración sobre si el tratamiento de “TVP/ TEP actual” implicaba el uso de anticoagulantes en ese momento.
Objetivos
Revisar las pruebas científicas disponibles en la literatura acerca de la seguridad en el uso de cualquier método anticonceptivo en mujeres con TEV actual en tratamiento con anticoagulantes, referida a 4 puntos de interés: a) el riesgo trombogénico durante el uso de anti-conceptivos mientras realizan tratamiento con anticoagulantes; b) el riesgo de sangrado como complicación del inicio o la continuación del método anticonceptivo; c) las interacciones medicamentosas entre anticoagulantes y anticonceptivos, y d) los beneficios del uso de métodos anticonceptivos como tratamiento de las complicaciones de los anticoagulantes.
Resultados
En la tabla 1 se expone un resumen de los estudios.
Discusión
La mayor parte de los datos disponibles sobre el uso de anticonceptivos en mujeres anticoaguladas se refiere al tratamiento de los efectos secundarios de los anticoagulantes, como la menorragia o los quistes de cuerpo lúteo hemorrágico. Las pruebas científicas adicionales en mujeres con trastornos hemorrágicos hereditarios añaden información sobre el uso de anticonceptivos en esta población. En concordancia con las pruebas científicas disponibles en mujeres sin alteraciones del los parámetros de la coagulación, el DIU-LNG parece ser un tratamiento eficaz para la mayoría de mujeres con menorragia secundaria a anticoagulación o trastornos hemorrágicos, y puede ser una alternativa segura frente a tratamientos más invasivos, como la histerectomía. Además, aunque las pruebas científicas son limitadas, la prevención del desarrollo de quistes de cuerpo lúteo hemorrágico, una complicación potencialmente mortal de la anticoagulación, se ha descrito en una pequeña serie de mujeres a las que se trató con AMPD después de un episodio de hospitalización por hemoperitoneo secundario a un quiste de ovario hemorrágico. No se han encontrado pruebas científicas sobre la prevención de quistes hemorrágicos con el uso de AHC en mujeres anticoaguladas o con coagulopatías.
Tabla 1. Pruebas científicas sobre el uso de métodos anticonceptivos en mujeres anticoaguladas o con coagulopatías hereditarias
Se dispone de muy pocas pruebas científicas sobre las complicaciones del inicio de anticoncepción con métodos que requieren inserción o inyección en mujeres anticoaguladas. Hay pruebas adicionales en este tipo de mujeres en las que se realiza cirugía dermatológica u otros procedimientos menores con riesgos de sangrado similares o mayores que la inserción de un implante anticonceptivo, la inserción de un DIU o una inyección anticonceptiva. Una pauta propuesta en la literatura dermatológica recomienda, en pacientes en tratamiento con warfarina tras un episodio de TVP o TEP, continuar con la warfarina si el cociente internacional normalizado (INR) se encuentra en valores de 2,0-2,5 antes de la cirugía. Teóricamente, el bajo riesgo de sangrado podría disminuirse más aún con técnicas locales como compresión, vendajes compresivos y aplicación de hielo.
Los datos farmacocinéticos son limitados, pero hay algunas evidencias teóricas para indicar una interacción significativa entre los AHC y los tratamientos anticoagulantes, incluida la warfarina. Como con cualquier medicación que se inicia en pacientes anticoagulados con warfarina, es importante controlar los efectos del tratamiento y los valores de INR. En las 4 pacientes descritas en los estudios anteriores que tuvieron elevaciones de los valores de INR durante el uso de anticonceptivos, una modificación de la dosis de warfarina fue suficiente para que los valores de INR retornaran al intervalo terapéutico sin que se produjeran complicaciones hemorrágicas.
La pregunta más interesante continúa sin ser contestada por las pruebas científicas disponibles: de forma específica, ¿hay una disminución del riesgo de TVP en una mujer con un episodio actual de TEV mientras está anticoagulada de forma efectiva y toma anticonceptivos? En una revisión retrospectiva, una mujer anticoagulada de forma profiláctica por un trastorno trombogénico conocido, desarrolló una trombosis del seno transverso mientras era portadora de un DIU-LNG. Es difícil generalizar, a partir de un caso clínico aislado, alguna información de utilidad en la práctica clínica. El riesgo absoluto de trombosis en mujeres que usan anticonceptivos con sólo gestágenos parece ser bajo según las pruebas científicas disponibles. Aunque los estudios están limitados por el pequeño número de pacientes, en general indican que, en dosis anticonceptivas, los métodos con sólo gestágenos no aumentan el riesgo de TVP en mujeres sanas.
En abril de 2008, la OMS convocó a un grupo de expertos para revisar la tercera edición de los Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos en respuesta a las nuevas pruebas científicas publicadas. Según las pruebas presentadas, se decidió que debía crearse una nueva categoría para informar sobre tratamiento anticonceptivo en mujeres con un episodio actual de TVP con tratamiento anticoagulante. Se denominó a la nueva “subcondición” “TVP/TEP y tratamiento anticoagulante establecido”. La subcondición previa “TVP/TEP actual” fue aclarada en la nueva edición como “TVP/TEP aguda”, para indicar el tiempo inmediatamente posterior al diagnóstico, “antes de que la mujer tenga una pauta de anticoagulación establecida”. El grupo de expertos decidió que las recomendaciones previas para “TVP/TEP actual” deberían mantenerse igual para la aclarada subcondición “TVP/TEP aguda”. En mujeres con “TVP/TEP y tratamiento anticoagulante establecido”, los AHC no deberían utilizarse (sin cambios con respecto a las recomendaciones previas por falta de nuevas pruebas científicas); los beneficios de los métodos con sólo gestágenos (incluido el DIU-LNG) superan los riesgos, y el DIU de cobre puede usarse sin restricciones (sin cambios con respecto a las recomendaciones previas).
Valoración crítica
Aunque las pruebas científicas disponibles en la literatura son escasas, los resultados de los estudios que valoran la seguridad de la utilización del DIU-LNG y el AMPD en pacientes anticoaguladas por TEV y con coagulopatías permiten establecer nuevas indicaciones de los anticonceptivos con sólo gestágenos en estas pacientes, que han sido recogidas en la nueva edición de los Criterios de Elegibilidad Médica de la OMS de 2009 en la “subcondición” creada a tal fin con la denominación de “TVP/TEP y tratamiento anticoagulante establecido” como una categoría 2: los beneficios superan a los riesgos.