Suelo pélvico

Debido a los embarazos, partos traumáticos o los cambios hormonales de la menopausia, un gran número de mujeres presentan alteraciones en los mecanismos de sostén del suelo pélvico en mayor o menor medida. Estas alteraciones se traducen en descenso de los órganos pélvicos, incontinencia urinaria o fecal o molestias a nivel pélvico.

El Dr. Francisco Carmona y su equipo de especialistas en Barcelona, trabajan en estrecha colaboración con la Dra. Montse Espuña (1), juntos forman un equipo de referencia en prevención, diagnóstico y tratamiento del prolapso de los órganos pélvicos, y de los distintos tipos de incontinencia urinaria.

Además del manejo conservador de esta patología, son referente en Cirugía por vía laparoscópica y vaginal con el desarrollo y perfeccionamiento de técnicas de reparación con mallas.

El suelo pélvico o periné es un conjunto de músculos que sostienen la parte inferior del abdomen y sirven de apoyo a la vejiga, al útero y al recto.

Es fundamental que está musculatura mantenga una buena función, ya que la debilidad del suelo pélvico es causa de incontinencia urinaria de esfuerzo, cistocele (la vejiga se desplaza hacia abajo), rectocele (el recto desciende), descenso del útero, disfunciones sexuales (dolor al mantener relaciones sexuales, disminución de la sensibilidad y dificultad para llegar al orgasmo).

La lesión o la debilidad de la musculatura perineal puede estar ocasionada por persas causas:

  • En el embarazo, tanto el peso del útero como el efecto relajador de las hormonas pueden debilitar el suelo pélvico.
  • El parto provoca lesiones en el músculo y en las terminaciones nerviosas del periné durante el periodo expulsivo. Además, los esfuerzos realizados actúan directamente sobre la musculatura del suelo pélvico.
  • La falta de estrógenos en mujeres menopáusicas provoca pérdida de tono y flacidez de los músculos perineales.
  • Cirugías perineales
  • Obesidad
  • Estreñimiento
  • Tos crónica, en caso de mujeres fumadoras o portadoras de patología pulmonar
  • Profesiones de riesgo (deportistas, cantantes, músicos de instrumentos de viento).

Para tratar la disfunción del suelo pélvico es importante, por un lado, modificar los hábitos de vida y, por otro, realizar ejercicios que tonifiquen esos músculos.

Hábitos de vida

  • Mantener un peso adecuado para evitar el sobrepeso, mediante una dieta adecuada y ejercicio físico, abandonando costumbres sedentarias y optando por un estilo de vida más activo.
  • Evitar ejercicios intensos que provoquen aumentos en la presión intraabdominal (sustituir los ejercicios abdominales clásicos por los ejercicios hipopresivos).
  • Disminuir la ingesta de té o café.
  • Regularizar el ritmo intestinal.
  • Facilitar la micción. No aguantar prolongadamente las ganas de ir al baño; La evacuación de la orina debe de ser ininterrumpida, sin esfuerzo y sin dolor.

Ejercicios musculares de suelo pélvico

Los músculos del suelo pélvico se debilitan si no los ejercitamos.

Para realizar esos ejercicios, es importante encontrar lugares sin ruido y en los que se pueda preservar la intimidad y favorecer la concentración.

Encuentra los músculos correctos

Prueba una de las siguientes formas para encontrar los músculos

  • Imagina que estás intentando contener gases. Aprieta los músculos que usarías. Si notas un tirón, es que estás apretando los músculos correctos para los ejercicios del suelo pélvico.
  • Imagina que estás sentada sobre una canica y deseas recogerla con la vagina, como si intentaras succionarla.
  • Acuéstate e introduce un dedo en tu vagina. Aprieta como si estuvieras intentando aguantar la orina. Si sientes que la piel alrededor de tu dedo está ajustada, estás apretando los músculos correctos.

No aprietes otros músculos al mismo tiempo.

Ten cuidado de no tensar el estómago, las piernas u otros músculos. Apretar los músculos equivocados puede añadir presión a los músculos que controlan la vejiga.

Aprieta sólo el músculo de la pelvis. No aguantes la respiración.

Pueden realizarse 15 repeticiones cada vez, tres veces al día:

  • Tumbada por la mañana.
  • Sentada después de comer.
  • De pie por la tarde

Antes de comenzar:

  • Relaja la musculatura del suelo pélvico durante 3 o 4 minutos.
  • Arrodillada y con el cuerpo inclinado hacia adelante apoya los antebrazos en el suelo y pon la cabeza entre las manos.
  • Túmbate en el suelo, pon las piernas sobre una silla y coloca un cojín debajo de la pelvis.
  • Sentada sobre una silla, sin apoyar la espalda, separa las piernas y coloca un objeto entre ellas que provoque algo de resistencia como, por ejemplo, un cojín.
  • Contrae los músculos.
  • Sentada o tumbada, cruza las piernas y aprieta las partes externas de los pies una contra a otra.
  • Siéntate con las piernas cruzadas y la espalda recta. Tira hacia arriba del suelo pélvico, separándolo del suelo.

Recuerda….

  • Repetir los ejercicios de contracción unas 3 veces al día, 15 repeticiones, con una duración de las contracciones de unos 10 segundos aproximadamente.
  • Realizar los ejercicios durante unas 4 semanas. Notarás una mejora importante al cabo de unos meses.
  • Realizar los ejercicios cada vez que vayas a realizar un esfuerzo que pueda producir pérdida de orina (coger un peso importante, subir una escalera, etc).
  • Es muy importante que seas capaz de reaccionar ante repentinos ataques de tos, risa o ejercicios que aumenten la presión de la vejiga. Realiza contracciones rápidas, contrayendo el suelo pélvico y reteniéndolo durante un segundo, así un máximo de 10 veces. Ante una urgencia miccional, inclínate hacia adelante para disminuir de esa manera la presión de la vejiga.

Para cada ejercicio:

  • Contrae los músculos durante 10 segundos.
  • Relaja los músculos durante 10 minutos.
  • Relaja los músculos abdominales al realizar los ejercicios y continúa respirando normalmente.
  • Intenta mantener un ritmo de respiración durante los ejercicios: relaja los músculos al coger aire y contrae los al soltarlo.

Rehabilitación

Existen dispositivos para el fortalecimiento del suelo pélvico que puedes combinarlos con los ejercicios de Kegel. Busca “Rutina de Kegel Lasellelle”.

Pregunta a tu ginecóloga sobre los centros de referencia en los que puedes realizar tu recuperación.

1. Prolapso o descenso del útero, vejiga y recto

¿Qué es?

El prolapso genital es el descenso de uno o más órganos pélvicos. Según los órganos descendidos hablamos de:

  • Anterior: prolapso en vagina de uretra o vejiga o ambos (cistocele, uretrocele).
  • Medio: descenso de útero o de cúpula vaginal (prolapso uterino, enterocele).
  • Posterior: prolapso de recto en vagina (rectocele).

Su prevalencia es difícil de determinar ya que muchas mujeres no consulta o consultan tardíamente. En un estudio realizado en población estadounidense, el 41% de las mujeres de entre 50 y 79 años presentaban algún grado de prolapso genital.

¿Por qué se produce?

El prolapso genital se debe a la rotura o debilidad de los tejidos de sostén del suelo pélvico; algunos de los factores de riesgo más comunes son:

  • Traumatismos obstétricos, multiparidad, fetos grandes, partos instrumentados (fórceps, espátulas…)
  • Disminución de los niveles de estrógenos como ocurre con la edad (menopausia)
  • Mala calidad de los tejidos de sostén de la pelvis (músculos, ligamentos): más frecuente en raza blanca y asiática que en raza negra
  • Aumento mantenido de la presión abdominal: obesidad, enfermedades
    respiratorias que producen tos crónica, actividad física intensa
  • Antecedente de cirugía pélvica.

¿Qué síntomas produce?

La sintomatología dependerá de los órganos prolapsados y de su grado de prolapso.

  • Sensación de peso en la pelvis
  • Presencia de “bulto” protruyendo por la vagina.
  • Problemas urinarios como pérdidas de orina o retención de orina.
  • Dificultad para defecar
  • Dolor lumbar
  • Sensación de sentarse sobre una pelota pequeña o sensación de que “algo se cae” de la vagina
  • Molestias en las relaciones sexuales como por ejemplo la sensación de pérdida de tono de las paredes vaginales
  • Habitualmente, la sintomatología empeora a lo largo del día.

¿Cómo se trata?

  • Pacientes con prolapsos leves o moderados SIN síntomas o con síntomas que NO MOLESTAN a la paciente: el tratamiento no se considera necesario. Sin embargo, el suelo pélvico puede continuar debilitándose, haciendo que el prolapso empeore con el tiempo.
    • Los ejercicios de Kegel, pueden ayudar a fortalecer la musculatura del suelo pélvico, y así mitigar la sintomatológia y enlentecer la evolución del prolapso.
    • Evitar el sobrepeso como el ejercicio físico que implique el aumento de presión dentro de la cavidad abdominal (elevar pesos de forma mantenida, hacer abdominales…)
  • Pacientes con prolapsos severos o cuyos síntomas afecten a la calidad de vida de la paciente:
    • Cirugía: Es el tratamiento de elección en estos casos. Se han descrito múltiples técnicas para el tratamiento del prolapso genital. Entre las que se incluye la reparación del tejido dañado, para lo que a veces puede ser de gran utilidad la colocación de mallas sintéticas; en algunos casos estará indicado la realización de una histerectomía (quitar el útero). La vía por la cual se realiza la cirugía dependerá de cada caso, siendo las más comunes la vía vaginal y la laparoscopia

Pesario: se trata de un dispositivo con forma de rosquilla que se coloca en el interior de la vagina para mantener al útero en su lugar. Hay de diferentes formas y tamaños para adaptarse a cada paciente. Habitualmente se utiliza como tratamiento temporal a la espera de la cirugía.

El prolapso vaginal posterior ocurre cuando se debilita la pared delgada de tejido que separa el recto de la vagina, provocando que la pared vaginal sobresalga. El prolapso vaginal posterior también se conoce como rectocele.

El parto y otros procesos que ejercen presión sobre los tejidos pélvicos pueden provocar un prolapso vaginal posterior. Es posible que un prolapso leve no cause signos ni síntomas.

Si el prolapso vaginal posterior es grande, puede crear una protuberancia notable de tejido a través de la abertura vaginal. Si bien este bulto puede ser incómodo, es raro que sea doloroso.
Si es necesario, hay medidas de cuidado personal y otras opciones no quirúrgicas que suelen ser eficaces. El prolapso vaginal posterior grave puede requerir cirugía.

Síntomas
Un prolapso vaginal posterior (rectocele) leve puede no causar signos ni síntomas.

De lo contrario, es posible que notes lo siguiente:

  • Una protuberancia de tejido blando en la vagina que puede sobresalir de la abertura vaginal
  • Dificultad para defecar
  • Sensación de presión rectal o de tener el recto lleno
  • Sensación de que el recto no se vació por completo después de defecar
  • Preocupaciones sexuales, como sentir vergüenza o una sensación de aflojamiento del tono del tejido vaginal

Muchas mujeres con prolapso vaginal posterior también presentan prolapso de otros órganos pélvicos, como la vejiga, el útero o la parte superior de la vagina en el caso de las mujeres que pasaron por una cirugía para extirparles el útero (histerectomía).

Cuándo debes consultar a un médico
El prolapso vaginal posterior es frecuente, incluso en mujeres que no tuvieron hijos. De hecho, es posible que ni siquiera sepas que tienes prolapso vaginal posterior.

Sin embargo, en los casos moderados o graves, el prolapso vaginal posterior puede resultar molesto o incómodo. Consulta con el médico en los siguientes casos:

  • Si tienes una protuberancia de tejido molesta que sobresale de la abertura vaginal
  • El tratamiento contra el estreñimiento no logra producir heces blandas y fáciles de evacuar de tres veces por día a tres veces por semana

Causas
El prolapso vaginal posterior se produce por la presión en el suelo pélvico. Entre las causas del aumento de presión en el suelo pélvico se incluyen las siguientes:

  • Estreñimiento crónico o presión al evacuar los intestinos
  • Bronquitis o tos crónica
  • Levantar objetos pesados en repetidas ocasiones
  • Sobrepeso u obesidad

Embarazo y parto
Los músculos, los ligamentos y el tejido conectivo que sostienen la vagina se estiran y debilitan durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto. Cuantos más embarazos tengas, mayor será la probabilidad de desarrollar prolapso vaginal posterior.

Las mujeres que solo han tenido partos por cesárea tienen menos probabilidades de desarrollar prolapso vaginal posterior, pero igualmente pueden hacerlo.

Factores de riesgo
Los factores que pueden aumentar el riesgo de tener prolapso vaginal posterior comprenden:

  • Genética. Algunas mujeres nacen con tejidos conjuntivos más débiles en la zona pélvica, lo que las hace naturalmente más propensas a tener prolapso vaginal posterior.
  • Parto. Si diste a luz por vía vaginal a varios niños, corres un mayor riesgo de tener prolapso vaginal posterior. Si tuviste algún desgarro en el tejido que se encuentra entre la abertura vaginal y el ano (desgarro perineal) o te realizaron incisiones para agrandar la abertura de la vagina (episiotomías) durante el parto, también puedes correr un riesgo mayor.
  • Envejecimiento. A medida que envejeces, pierdes masa muscular, elasticidad y función nerviosa de forma natural, lo que hace que los músculos se estiren o se debiliten.
  • Obesidad. El exceso de peso corporal ejerce presión sobre los tejidos del suelo pélvico.

Prevención
Para reducir el riesgo de empeoramiento del prolapso vaginal posterior, prueba lo siguiente:

  • Realizar ejercicios de Kegel regularmente. Estos ejercicios pueden fortalecer los músculos del suelo pélvico, algo especialmente importante después de tener un bebé.
  • Tratar y prevenir el estreñimiento. Bebe mucho líquido y come alimentos ricos en fibra, como frutas, vegetales, frijoles y cereales integrales.
  • Levantar objetos correctamente y evitar levantar cosas pesadas. Al levantar objetos, usa las piernas en lugar de la cintura o la espalda.
  • Controlar la tos. Busca tratamiento para la tos crónica o la bronquitis, y no fumes.
  • Evitar el aumento de peso. Habla con el médico para determinar tu peso ideal y recibir asesoramiento sobre estrategias para bajar de peso si las necesitas.

2. Incontinencia urinaria.

El 30% de las mujeres con incontinencia de orina toma antidepresivos. Cerca del 24% de las mujeres sufrirá este trastorno en algún momento de su vida. El escape involuntario de orina supone para la paciente un importante problema social e higiénico. La cirugía con mallas libres de tensión está obteniendo unos resultados de curación en el 80% de los casos.

La incontinencia de orina es mucho más que un problema de salud que afecta cerca del 30% de la población femenina entre los 50 y 75 años. Y es que este trastorno tiene un elevado impacto sobre la calidad de vida de la paciente. Además de un problema higiénico, el escape involuntario de orina en la mujer supone un serio condicionante para sus relaciones laborales, sociales y afectivas. Es tal, que se calcula que en torno al 30% de las mujeres que acuden a la consulta por este tipo de problema toma antidepresivos.

“Sin embargo, en la actualidad disponemos de un amplio abanico de tratamientos y técnicas quirúrgicas que, en un porcentaje elevado de pacientes, mejora notablemente su calidad de vida”, explica el doctor Luis Prieto, coordinador nacional del Grupo de Urología Funcional, Femenina y Urodinámica de la Asociación Española de Urología (AEU), que estos días ha celebrado su XVII Reunión Nacional de Urología Funcional, Femenina y Urodinámica en Lanzarote. Al encuentro, en el que han colaborado los servicios de Urología del Hospital Universitario Doctor Negrín y del Hospital de Lanzarote, han acudido más de 200 expertos de toda España para debatir y analizar los últimos avances en la detección y manejo de las enfermedades del tracto urinario.

El pudor y la inseguridad son rasgos muy comunes en estas pacientes. Se estima que la mitad de las españolas con incontinencia no acuden al médico, un hecho por el que los expertos califican la patología como “enfermedad silenciosa”. Para el doctor Prieto, “esta actitud adquiere un cariz preocupante, dado que el 24% de las mujeres sufrirá este problema en algún momento de su vida”. Dependiendo de cómo se produzcan las pérdidas de orina existen dos tipos de incontinencia: la incontinencia de esfuerzo y la de urgencia. La primera ocurre cuando se realiza algún tipo de esfuerzo, como hacer ejercicio físico intenso, toser o levantar peso; mientras que la de urgencia se produce cuando existe un fuerte deseo de orinar y no se puede controlar.

Problema multifactorial
El doctor Prieto aclara que la incontinencia urinaria no es una enfermedad en sí misma, sino un problema que responde a varios factores. “Las causas que están detrás de un escape involuntario de orina varían mucho dependiendo de la edad”, explica. En la mujer joven, el embarazo y el parto constituyen la principal causa del debilitamiento del suelo pélvico.

Ya en la edad madura (entre los 45-60 años), la más frecuente es la incontinencia de esfuerzo. En estos casos, la mujer presenta una uretra incompetente asociada siempre a un suelo pélvico que ha perdido el tono que tenía en la juventud. Esto está directamente asociado a su vez con el descenso hormonal que se sufre en la menopausia. En las mayores de 65 años, la causa dominante sería la hiperactividad vesical, que sucede cuando los mecanismos inhibitorios del reflejo miccional están alterados y se produce un fallo en el control voluntario de la micción. El afectado siente las ganas de orinar, pero no puede controlarlo.

Prevención y tratamiento
Los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo se pueden mejorar a través de una serie de ejercicios del suelo pélvico. “En el caso de las embarazadas”, comenta el doctor Prieto, “la rehabilitación del suelo pélvico debe realizarse en el último trimestre de gestación”.

Sin embargo, como bien indica este experto, “conviene tener presente que estos ejercicios cuando no se realizan correctamente pueden ser contraproducentes, por lo que siempre se deben hacer bajo la supervisión del fisioterapeuta”. En cuanto a su tratamiento quirúrgico, hoy en día la colocación de bandas libres de tensión en mujeres con incontinencia de esfuerzo ofrece unos resultados satisfactorios en el 80% de los casos. En apenas 2 días tras la intervención, el paciente puede volver a su vida normal.