Entre los órganos que pueden encontrarse prolapsados por un defecto del suelo pélvico están, el útero, la vagina, la uretra, la vejiga urinaria, el recto, el colon sigmoide o el intestino delgado. El desplazamiento se produce por fallo de las estructuras de.
En la exploración ginecológica el prolapso se manifiesta como un descenso del cuello uterino o de las paredes vaginales (anterior, lateral, posterior o superior) tras las cuales están los otros órganos prolapsados. Detrás del prolapso de la pared vaginal anterior pueden encontrarse la uretra y/o la vejiga, detrás de la pared posterior se encuentra el recto y/o parte del intestino y cuando el prolapso es en el fondo o parte central superior de la vagina el órgano prolapsado es el útero o parte del intestino.
Según sea el órgano que se prolapsa y por tanto según sea la pared anterior, posterior o fondo de la vagina la que abulta en la vagina al problema se le denomina cistocele, uretrocele, prolapso uterino o de cúpula vaginal, rectocele o enterocele.
Cistocele es el descenso de la vejiga, el uretrocele es el descenso de la uretra, el rectocele cuando el órgano descendido es el recto. El prolapso uterino es el descenso del útero. El prolapso de la cúpula vaginal es el descenso de la cúpula vaginal en pacientes que ya sido previamente operadas y se les quitó el útero. Se denomina enterocele al descenso del fondo de saco de Douglas donde con frecuencia se incluyen asas intestinales.
Dependiendo de la severidad puntuamos el prolapso en cuatro grados tomando como punto de referencia el himen:
– Grado I: el compartimento prolapsado está en la mitad de camino al himen.
– Grado II: llega a la altura del himen.
– Grado III: el compartimento prolapsado sobrepasa el himen.
– Grado IV: prolapso total.
Exploración para detectar, determinar tipo de defecto y su grado, siguiendo las recomentaciones de la SEGO:
Exploración física:
– Inspección de genitales externos, para identificar la presencia de cicatrices o desgarros perineales.
– Exploración ginecológica habitual de los genitales internos.
– Exploración ginecológica sistemática de las paredes vaginales con valvas vaginales, para establecer los tipos y grado del prolapso.
–Valoración del trofismo de los tejidos.
– Test de esfuerzo para identificar la incontinencia urinaria de esfuerzo asociada al prolapso.
– Test de esfuerzo con el prolapso reducido para identificar la incontinencia urinaria de esfuerzo oculta.
– Evaluación del tono, de la capacidad contráctil y de los posibles defectos y asimetrías de los músculos elevadores del ano.
– Exploración ano-rectal.
Pruebas complementarias:
– Ecografía ginecológica.
– Analítica de orina en mujeres con síntomas urinarios: sedimento y urocultivo.
– Valoración del residuo postmiccional mediante ecografía, sobre todo si presenta clínica de disfunción de vaciado o dificultad miccional.
– Estudio urodinámico opcional. Se recomienda en las mujeres que presentan sintomatología urinaria, fundamentalmente a las mujeres candidatas a la cirugía de la incontinencia urinaria de esfuerzo asociada al prolapso.
TRATAMIENTO DEL PROLAPSO DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS.
El tratamiento del POP puede ser conservador o quirúrgico dependiendo del grado, la edad de la paciente, su deseo gestacional, la sintomatología y la afectación de la calidad de vida.
El tratamiento conservador comprende:
– Eliminar o minimizar los factores de riesgo, incluyendo la intervención sobre el estilo de vida fundamentalmente indicar dieta adecuada para perder peso cuando hay un índice de mas corporal elevado; cualquier pérdida de peso puede mejorar el prolapso de órganos pélvicos en mujeres con sobrepeso u obesas.
-Tratamiento hormonal local en los casos que se vea necesario.
– Ejercicios de la musculatura del suelo pélvico. La rehabilitación es efectiva para reducir los síntomas de disfunción del suelo pélvico en mujeres con prolapso estadio I-III.
– Pesarios. No somos partidarios de la colocación de un pesario debido a que su mantenimiento posterior resulta engorroso o tedioso y supone para la paciente la utilización durante el resto de su vida de tratamientos con estrógenos tópicos (cremas, tabletas u óvulos vaginales) así como antisépticos vaginales.
Tratamiento quirúrgico (texto adaptado de la SEGO).
La cirugía está indicada cuando el POP es sintomático y con afectación de la calidad de vida. Es decir, en pacientes que presentan sensación de bulto en genitales externos y este síntoma les molesta. Suele corresponder a un estadio II o superior. Se deben considerar las expectativas de la paciente con el tratamiento y los resultados obtenidos con las diferentes opciones quirúrgicas. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son:
– Obtener un buen resultado anatómico de forma que el síntoma principal (sensación de bulto genital) quede resuelto desde el punto de vista de la paciente.
– Procurar una mejoría de las disfunciones identificadas en el estudio preoperatorio y que por su naturaleza puedan ser corregidas quirúrgicamente.
– Aplicar medidas encaminadas a prevenir la recurrencia del síntoma de prolapso y la aparición de nuevas disfunciones.
Estos objetivos no siempre son alcanzables y dependen en gran medida de las características de la paciente y de la presencia de factores de riesgo de recidiva.
Las técnicas quirúrgicas pueden ser:
– Obliterativas (colpocleisis): persiguen el cierre del hiato genital para contener el prolapso. Se suele emplear en pacientes de edad avanzada, con importantes prolapsos o recidivas en las que se prevea un riesgo quirúrgico para cirugía reconstructiva, y que aceptan la incapacidad para mantener relaciones sexuales coitales. La vía de abordaje es siempre vaginal.
– Reconstructivas: tienen la misión de conseguir el mejor resultado anatómico y funcional. La vía de abordaje puede ser vaginal, abdominal abierta o laparoscópica.
Técnicas quirúrgicas reconstructivas en el compartimento anterior.
La cirugía clásica en el compartimento anterior es la colpoplastia anterior, siguiendo los siguientes pasos:
– Colpotomía: extirpando la menor cantidad posible de vagina para conservar el eje y la estática vaginal.
– Disección de la fascia, separándola de la mucosa vaginal.
– Reparación de la fascia con una o dos suturas de reabsorción ultralenta según la técnica clásica de plicatura. Una primera capa con puntos entrecortados frunciendo (plicatura) sin tensión la muscularis vaginal y una segunda capa en sutura continua enterrando la primera.
– Sutura de la vagina con puntos entrecortados o sutura continua con material de absorción lenta, controlando que se mantenga una adecuada inclinación del eje de la vagina. Cirugía con mallas en el compartimento anterior:
– El empleo profiláctico de mallas para el cistocele no se recomienda en la actualidad, por efectos negativos.
No existe en la actualidad una indicación bien establecida para el uso de mallas en el compartimento anterior. Algunos autores las proponen en casos de recidiva o prolapso muy avanzado. Deberían seleccionarse las pacientes, valorando con sumo cuidado el riesgo-beneficio para decidir su indicación.
Técnicas quirúrgicas reconstructivas en el compartimento apical.
La cirugía clásica para el prolapso uterino es la histerectomía vaginal, siguiendo los siguientes pasos:
– Exéresis del útero, según técnica clásica.
– Fijación de la cúpula vaginal a los ligamentos uterosacros y parametrios, para prevenir recidivas.
– Corrección del enterocele y del saco herniario, si lo hubiere. Cirugía con conservación uterina: histeropexia.
– Actualmente existen algunas indicaciones para conservar el útero, ya sea por deseo expreso de la paciente o como medida de preservación de la fertilidad.
– Las técnicas quirúrgicas para la fijación del útero pueden precisar material protésico, tanto si son por vía vaginal como por vía abdominal (abierta o por laparoscopia). Cirugía con conservación de cérvix uterino: cervicopexia.
– En los defectos apicales con útero e indicación de suspensión en el sacro, sin deseo de mantener el útero, se aconseja realizar una histerectomía subtotal con cervicopexia para evitar el contacto de la malla con la vagina. Cirugía del prolapso de cérvix: extirpación del cérvix (intervención de Manchester).
– Indicada en casos de elongación cervical y, eventualmente, para conservar la fertilidad.
Técnicas quirúrgicas reconstructivas en el compartimento posterior.
La cirugía clásica es la colpoplastia siguiendo los siguientes pasos:
– Colpotomía y disección del tabique recto-vaginal.
– Reparación del tabique recto-vaginal mediante fruncido central del mismo.
– No se recomienda la miorrafia de los elevadores.
– Perineorrafia optativa para la reparación de los desgarros clínicamente significativos.
Cirugía del prolapso de cúpula vaginal.
.Abordaje abdominal o promontofijación (colposacropexia). Esta técnica siempre utiliza mallas para fijación de la vagina al promontorio sacro. Puede hacerse por laparotomía o preferiblemente por laparoscopia.
.Abordaje vía vaginal:
– Fijación uni o bilateral de la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso con puntos irreabsorbibles (técnica de Richter).
– Inserción de malla. En los casos de recurrencia del prolapso de cúpula con cirugía clásica y de forma seleccionada según la gravedad del prolapso, o con previsión de alto riesgo de recurrencia.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES.
El suelo pélvico es la estructura músculo tendinosa que da la estabilidad a nuestro aparato genital y urinario.
Durante la vida fértil los estrógenos han aportado a la mujer y en particular a resta zona del organismo precisamente para preparar las estructuras del suelo pélvico ante las amenazas de los cambios que se producen durante los embarazos y partos. Cuando en al menoapusia, los estrógenos disminuyen, falta la protección que antes hacían los estrógenos sobre el suelo pélvico.
Para la valoración del problema debemos repasar los antecedentes personales, factores de riesgo, síntomas específicos del POP y de otras disfunciones del SP y tratamientos que la paciente ha recibido.
La exploración física incluye:
-Exploración general ginecológica.
-Exploración dirigida al prolapso.
-Cuantificar el residuo posmiccional.
-Identificar si exisrte incontinencia de orina oculta.
-Valorar la musculatura del suelo pélvico.
Para una correcta valoración y tratamiento de los problemas asociados al suelo pélvico es necesario contar con especialistas dedicados al cuidado de estos problemas, sobre todo fisioterapeutas especializados en técnicas de suelo pélvico y ginecólogos o urólogos que puedan aportar las técnicas quirúrgicas cuando es necesario.
